Lições aprendidas: Vazamento de amônia em indústria de camarão

Publicamos o artigo elaborado pelo grupo de estudos do Ministério do Trabalho, sobre a ocorrência de vazamento de amônia numa unidade de beneficiamento de camarão no Rio Grande do Norte. O Ministério publicou o artigo como nota técnica, com objetivo principal debater as questões de segurança e saúde no trabalho relacionada à refrigeração por amônia. O artigo serve como complemento do artigo que publicamos, Gás amônia vaza em empresa de pescados em Natal, http://zonaderisco.blogspot.com/2010/08/gas-amonia-vaza-em-empresa-de-pescados.html

A ocorrência de um vazamento de amônia em uma empresa de beneficiamento de camarão com 170 empregados, em 11 de julho de 2003, analisado pela Delegacia Regional do Trabalho no Rio Grande do Norte desencadeou algumas ações locais e nacionais do Ministério do Trabalho, entre as quais a elaboração desta nota técnica. Utilizando o conceito de “aprender lições com os acidentes”, trazemos aqui um breve relato do ocorrido.

DESCRIÇÃO DA EMPRESA

A empresa é constituída de três setores principais: salão de beneficiamento de camarão (Fig.1), sala de máquinas (Fig.2), situada no piso superior, acima do setor anteriormente citado, e administração, também no piso superior.

O salão de produção possui duas portas. A porta para o trânsito obrigatório de empregados é estreita e dotada de lava-pés, comunicando-se com um pátio coberto, por onde entram os caminhões.

Deste pátio, há duas saídas para o exterior: o portão principal, ao lado do qual há uma porta estreita para entrada dos empregados, e a saída dos fundos, mantida trancada com cadeado.

A segunda porta do salão de beneficiamento é utilizada para o carregamento de caminhões com o produto pronto e era também mantida trancada.
O sistema de refrigeração tem como equipamentos principais sete compressores, trocadores de calor, tubulações e acessórios. A quantidade de amônia no tanque de armazenamento é de 500 kg.

DESCRIÇÃO DO INCIDENTE
O sistema de refrigeração encontrava-se em funcionamento rotineiro, quando houve o rompimento brusco da tampa de um dos compressores, ocasionando liberação da amônia liquefeita, sob pressão. Após vazamento de cerca de 40 kg. Do refrigerante, houve intervenção do operador do sistema, com fechamento da válvula principal, com a contenção do agente no interior do tanque de armazenamento principal.
A amônia foi liberada sob forma aerossol, comportando-se como um gás denso e movimentando-se da casa de máquinas para o piso inferior, por meio de uma ampla abertura existente para ventilação, vindo a formar uma nuvem que ocupou o pátio de caminhões, entre as saídas do salão de beneficiamento e o portão principal.
O gás invadiu todos os espaços da empresa, especialmente a área de produção, atingindo os trabalhadores, que se encontravam em suas atividades rotineiras.

FUGA DOS TRABALHADORES EM PÂNICO – SAÍDAS FECHADAS
Os trabalhadores, em pânico, buscaram opções de fuga. Os primeiros passaram pela porta dotada de lava-pés, que acrescentou ao risco já existente o risco de acidentes por queda.

Além disso, ao saírem, depararam-se com a nuvem de amônia, que impedia sua saída pelo portão principal.

Outros optaram por arrombar a outra porta do salão, mantida trancada a chave, encontrando, da mesma maneira, a nuvem de amônia, que inclusive impedia a visualização do desnível existente - cerca de 80 cm. - no local, provocando queda em altura.

As portas abertas permitiram a entrada da amônia para a área de produção, agravando a situação da maioria dos trabalhadores, que ainda se encontrava no local.

Diante da situação, os empregados, já em desespero, procuraram a saída dos fundos, encontrando-a igualmente fechada, desta feita a cadeado.

SAÍDA PELO TETO
Os empregados passaram, então, com as próprias mãos, a quebrarem os tijolos de vidro para a entrada de luz existente no alto das paredes dos fundos da empresa e telhas de amianto, na tentativa de sair pelo teto. A saída por essas vias irregulares causou outras lesões corporais em vários empregados, além das provocadas pela amônia. Um dos primeiros trabalhadores que escapou pelo teto, descendo por um poste de iluminação, pôde retornar à entrada principal da empresa, para auxiliar na desobstrução das demais saídas.

VÍTIMAS - BALANÇO
Como conseqüência da exposição prolongada à amônia, assim como dos demais riscos, houve dois óbitos e 127 vítimas, 18 delas afastadas por mais de 15 dias, 67 com afastamento inferior ou igual a 15 dias e 42 sem afastamento do trabalho.

FALTA DE PLANO DE EMERGÊNCIA MÉDICA PELO PODER PÚBLICO
Ficou evidenciada, ainda, a fragilidade e o despreparo técnico dos serviços de saúde para lidar com este tipo de acidente, apesar de haver extremo esforço dos profissionais para o atendimento às vítimas.

FALTA DE UM PROGRAMA DE MANUTENÇÃO PREVENTIVA
O acidente foi provocado diretamente pelo rompimento da tampa do cabeçote do compressor que apresentava alto grau de corrosão interna.
No entanto, o último fato deriva da existência prévia de uma série de fatores de risco, entre os quais destacam-se:
■ Inexistência de um programa de manutenção preventiva dos compressores;
■ Falta de ventilação diluidora e/ou exaustora no local do vazamento;
■ Falta de informação aos empregados dos riscos à saúde causados pela amônia;
■ Falta de treinamento dos empregados para uma evacuação adequada dos locais de trabalho, em caso de vazamento de amônia;
■ Inexistência de vias de saída emergencial dos diversos locais de trabalho, incluindo portas de emergência;
■ Manutenção da porta do setor de produção, onde havia maior concentração de trabalhadores, fechada à chave, que se encontrava em poder de terceiros durante o horário de trabalho;
■ Programa de Prevenção de Riscos Ambientais - PPRA que não contemplava os riscos inerentes a amônia nem alternativas para a hipótese de um vazamento da mesma.

INFRAÇÃO E NOTIFICAÇÃO
Como conseqüência das observações da Inspeção do Trabalho, a empresa foi imediatamente interditada, com prejuízos que podem ser estimados se observarmos o fato de que a empresa exporta 100% de sua produção.
A desinterdição, ocorrida uma semana após o evento, foi condicionada à avaliação técnica do sistema de refrigeração por profissional legalmente habilitado, nos moldes da NR 13, assegurando a integridade dos compressores e sua perfeita capacidade de operação.
Autos de Infração foram lavrados em virtude de a empresa manter porta fechada à chave durante o expediente normal da empresa, por não contemplar no PPRA os riscos inerentes à amônia e pelo fato de não haver cumprimento de horário de trabalho pelo Técnico de Segurança do Trabalho do SESMT.

Outros itens foram objeto de notificação, tais como;
■ a instalação de ventilação exaustora na casa de máquinas,
■ o treinamento dos empregados para situações de emergência,
■ a construção, a manutenção e a sinalização de vias de evacuação de pessoal no ambiente de trabalho;
■ a inclusão de aspectos relacionados aos riscos da exposição à amônia no Programa de Controle Medico de Saúde Ocupacional - PCMSO e no Programa de Prevenção de Riscos Ambientas – PPRA;
■ a disponibilização de máscara autônoma para uso em situações de emergência;
■ o acondicionamento de equipamentos de proteção respiratória existentes em armários adequados e devidamente sinalizados;
■ a implantação de programa de manutenção preventiva dos compressores, com registro das ocorrências em livro próprio e
■ a instalação de equipamento que permita monitorização quantitativa contínua dos ambientes do trabalho para detecção da amônia.

A intervenção da Delegacia Regional do Trabalho foi ampliada por meio da identificação das empresas com sistema de refrigeração por amônia da região, que foram convocadas para uma reunião sobre a matéria, ao final da qual foram coletivamente notificadas em relação ao cumprimento obrigatório dos seguintes itens legais:
1-Dotar a empresa de plano de alerta e evacuação para situações de vazamento de amônia e combate ao fogo, que deverá está previsto no PPRA, realizando-se exercícios de simulação, pelo menos, semestralmente;
2-Prever, no PCMSO, ações de saúde relativas à prevenção e ao atendimento de vítimas de vazamento de amônia;
3-Dotar o local de trabalho de vias de fugas sinalizadas e desobstruídas para a rápida retirada do pessoal em serviço em vazamentos de amônia ou incêndios;
4-Dotar a empresa de portas de emergência sinalizadas e equipadas com dispositivo interno de abertura imediata em caso de sinistro, que deverão abrir no sentido da saída, sendo proibido o seu fechamento a chave ou cadeado durante o horário de trabalho;
5-Dotar a empresa de sistema de alarme, audível em todo o local de trabalho, com pontos de acionamento nas áreas comuns de acesso dos pavimentos;
6-Dotar a “casa de máquinas” do sistema de refrigeração industrial com máscara autônoma para utilização em caso de emergência, a qual deverá ser acondicionada em armário próprio, sinalizado e passar por inspeção mensal anotada em ficha própria, treinando-se todos os trabalhadores do setor de refrigeração para seu uso;
7-Dotar o sistema de compressores de amônia de dispositivo de parada de emergência, automático e/ou manual, que possa ser acionado em caso de emergência, desligando todo o sistema simultaneamente;
8-Realizar inspeção de segurança nos vasos sobre pressão contendo amônia e treinar operadores, de acordo com o que estabelece a NR 13 e seus anexos;
9-Dotar a sala de compressores de amônia de ventilação exaustora forçada, que garanta rápida troca de ar ambiente em caso de vazamento de amônia, devendo haver mais de uma botoeira de acionamento da exaustão colocadas em lugares de acesso comum.
10-Dotar o estabelecimento de equipamento que permita monitorização quantitativa contínua das concentrações de amônia nos ambientes do trabalho.

Fonte: Nota Técnica n° 03/DSST/SIT - Brasília,18 de março de 2004 - Ministério do Trabalho e Emprego - Secretaria de Inspeção do Trabalho -Departamento de Segurança e Saúde no Trabalho