Explosão em Flixborough

O QUE ACONTECEU?
Na Nypro Factory, em Flixborough, Inglaterra em 1974, havia seis reatores em série, cada reator em nível mais baixo que o antecedente, permitindo o fluxo por gravidade do número 1 ao 6, através de curtos tubos de conexão de 28" (ver figura ). Para permitir expansão térmica cada conexão tinha uma junta de expansão.

Um dos reatores teve uma rachadura e foi retirado da planta (a rachadura deveu-se a uma modificação do processo); e substituído por tubulação temporária de 20", com dois cotovelos devido à diferença de nível. As juntas de expansão existentes foram mantidas em cada extremidade da tubu1ação temporária (ver figura).

Devido à pressa para recomeçar a produção, o novo desvio (by-pass) não foi testado antes de iniciar a produção e nem foram considerados os padrões da engenharia ou as recomendações do fabricante.

A tubulação deu defeito dois meses mais tarde, liberando cerca de 50 toneladas de ciclo‑hexano quente, que vaporizou-se e originou uma nuvem de vapor não confinada, que explodiu momentos depois e destruindo a fábrica.

A planta foi integralmente destruída e os danos materiais se estenderam por um raio de 13 quilômetros. A onda de sobrepressão gerada pela explosão e o incêndio subseqüente causaram a morte de 28 pessoas e causaram centenas de feridos.

ORIGEM DO PROBLEMA – MODIFICAÇÃO DO PROCESSO
Era comum na época aspergir água sobre equipamentos que estivessem muito quentes ou deixando escapar fumos. A água era tomada do ponto mais próximo disponível.
Em Flixborough havia um vazamento de ciclo-hexano vaporizado pela gaxeta do agitador de um dos reatores. Para condensar os vapores, era despejada água no topo do reator, sendo usada água de resfriamento por ser mais convenientemente disponível.
Porém essa água continha nitratos que causaram corrosão sob tensão do aço carbono do reator. O reator foi removido para reparos e substituído por tubulações temporárias.

PROBLEMAS QUE PODERIAM SER EVITADOS – CORROSÃO
A corrosão por nitratos é bem conhecida pelos metalurgistas, mas naquela época não era bem compreendida pelos outros engenheiros. Antes de despejar água em um equipamento, exceto em emergências, por que não perguntar o que ela contém e o que poderá causar ao equipamento?
A aspersão com água é um procedimento fora da operação normal, devendo ser tratada como uma modificação.

Foto: Sistema de escoramento adotado

PORQUE ISTO ACONTECEU
■ O projeto dessa tubulação e seu suporte deixaram muito a desejar, pois ela não estava exatamente sustentada, apenas apoiada por andaimes. Embora, havia juntas de expansão em cada extremidade, o tubo podia oscilar e torcer‑­se quando a pressão excedia um pouco os níveis normais. Isto provocou defeito nas juntas de expansão.
■ Na ocasião em que a tubulação foi projetada não havia engenheiro qualificado na planta. O profissional que a projetou e construiu não tinha experiência com tubos de grandes diâmetros, operando em temperatura (1500C) e pressão (10 kg/cm2M – pressão manométrica) elevadas. Poucos engenheiros têm conhecimento especializado para projetar tubulações submetidas a altas tensões. Alem disso, os engenheiros de Flixborough não consideraram necessário um projeto realizado por especialistas. Eles não tinham idéia do quanto não sabiam.

O QUE VOCÊ PODE FAZER? MODIFICAÇÕES AUTORIZADAS
■ Siga sempre a gerência da sua companhia no procedimento de gerenciamento da mudança (MOC – Management Change). Lembre, mudança temporária demanda a mesma revisão rigorosa do que as mudanças permanentes. Se você não utilizar um procedimento de gerenciamento da mudança (MOC), discuta a importância que poderia proporcionar para sua instalação?
■ Faça mudanças somente depois que as revisões completas dos riscos foram conduzidas e aprovadas por especialistas?
■ Use boas práticas de engenharia e recomendações do fabricante.

SUBSTÂNCIAS PERIGOSAS
No momento da explosão a fábrica tinha aproximadamente um estoque de substâncias perigosas de;
■ 1.250.000 litros de ciclohexano
■ 250.000 litros de nafta
■ 42.000 litros de metilbenzeno
■ 100.000 litros de benzeno
■ 1.700 litros de gasolina

VÍTIMAS
28 pessoas mortas e mais de 104 pessoas feridas. Sendo 18 trabalhadores morreram no centro de controle de operação, devido ao colapso da edificação.

PREJUÍZOS
O fogo queimou por cerca de 10 dias. A fábrica foi totalmente destruída e centenas de casas e armazéns foram danificadas. Estimativa de danos; US$ 412milhões

NOTA EXPLICATIVA:
Gerência de mudanças (MOC) para segurança de processo
O objetivo do programa de gerência de mudanças (MOC) é assegurar todas as mudanças para o processo são revistas corretamente e os riscos introduzidos pela mudança são identificados, analisados, e controlados antes iniciar a operação. MOC parece conceitualmente simples, mas pode ser um dos elementos mais difíceis de gerenciamento de processo de segurança para executar eficazmente.

AS LIÇÕES
Num prazo de 10 anos a maioria dos funcionários de uma determinada unidade fabril ou departamento terá mudado. Manter e melhorar a memória corporativa para evitar a repetição do desastre ou ocorrências similares não é uma tarefa simples e exige medidas apropriadas. Em geral as lições são esquecidas e os acidentes se repetem.
Todo sistema corporativo para gerenciamento de segurança deveria prever que:
■ Toda modificação deve ser controlada e documentada através de procedimentos oficiais
■ Todos os gerentes, incluindo aqueles mais seniores, devem empreender algum tempo andando pela área fabril, à espreita de situações anormais
■ As unidades de negócio devem ter um quadro suficiente de profissionais com a qualificação
profissional correta e a experiência necessária
■ As plantas devem ser planejadas de forma a evitar o efeito dominó ou minimizar a propagação de acidentes e ocorrências perigosas internas
■ Prédios ocupados localizados próximos de plantas perigosas devem ser projetados para resistir a um determinado nível de sobrepressão externa
■ Apenas aqueles funcionários, cuja presença é absolutamente essencial para manter uma operação
segura, deveriam ser abrigados em área perigosas.
■ Funcionários de escritório devem preferencialmente ser realocados

Fonte: CCPS -Center for Chemical Process Safety - American Institute of Chemical Engineers e O que houve de errado? Autor - Trevor A. Kletz e P. E. Pascon.

COMENTÁRIO:
É comum nas indústrias quando há algum problema de equipamentos acionarem o setor de manutenção para corrigir esse problema, sem levar em conta critérios de engenharia e/ou de segurança, tais como; Haverá mudança? A mudança é temporária? Haverá alteração de projeto?
Essas alterações devem passar pela gerência e pelo engenheiro qualificado, para emitir um parecer sobre essas alterações.
O que diz Trevor Kletz no livro “What went wrong?
“Antes de executar qualquer modificação, ainda que pouco dispendiosa, seja temporária ou permanente, nos equipamentos, no processo ou nos procedimentos de segurança, ela deve ser autorizada por escrito pelo gerente da área e pelo engenheiro, isto é, por alguém da equipe profissionalmente qualificado. Antes de emitirem a autorização, eles devem assegurar-se de que não haverá conseqüências imprevisíveis, bem como de que padrões de segurança e de engenharia estão sendo obedecidos. Completada a modificação, ela deve ser inspecionada por eles, para verificar se seus resultados foram alcançados e se tudo parece correto. O que não parece correto geralmente está errado e deve pelos menos ser testado”.
Essa recomendação serve para qualquer procedimento de segurança ou de engenharia que está sendo alterado.

Vídeo: