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sexta-feira, março 07, 2014

Trabalho em altura: Síndrome da suspensão inerte

O objetivo deste artigo é alertar os  profissionais que desenvolvem o seu trabalho em medicina de emergência, medicina do trabalho, medicina esportiva e geral, todos profissionais interessados nestes assuntos, da gravidade desta síndrome, bem como com as informações atuais, aconselhar o tratamento mais adequado para a vítima durante o resgate e sua  transferência final para um hospital.

No início dos anos 80, o registro de mortes em indivíduos aparentemente saudáveis,  principalmente relacionados  à espeleologia, que foram encontrados mortos, suspenso  em cintos, com nenhum trauma aparente, intrigou vários pesquisadores.
Inicialmente, essas mortes foram atribuídas à síndrome de "fadiga por hipotermia", mas a constatação através de publicações de artigos de medicina do trabalho, relacionadas com o  sistema de proteção contra queda e a posterior realização de estudos clínicos específicos, modificaram as conclusões iniciais.
 Os  trabalhos experimentais realizados com voluntários saudáveis mostraram a gravidade do problema e definiu o conjunto de sintomas que sofreu os voluntários como "Síndrome da Suspensão Inerte ".
 O desenvolvimento desta síndrome pode chegar a constituir um risco vital para atletas ou trabalhadores que depois de uma queda ficam suspensos por cinto de segurança, inconsciente ou impossibilidade  de se mover e não são resgatados rapidamente.

PRIMEIRA REFERÊNCIA HISTÓRICA
As primeiras referências das alterações fisiopatológicas por suspensão por cinto datam de 1968. O pesquisador americano R.C. Baumann, do Laboratório de Pesquisa Médica Aeroespacial   Harry G. Armstrong, Ohio (USA), realizou teste com cinco voluntários suspensos através de cinto de paraquedas.
Esta experiência foi relatada pela pesquisadora Mary Ann Orzech num artigo publicado em 1987  sobre Programa de Teste para Avaliar a Resposta Humana à suspensão inerte prolongada.

A experiência de suspensão se fez com cinco voluntários. Quatro dos voluntários que se submeteram às provas  toleraram uma suspensão estática durante 30 minutos com indisposições pouco importante. Três, sentiram mal-estar e sensação de dormência nos pés e nas pernas. Neste grupo, os sintomas diminuíram ao modificar a posição dos cintos que prendiam na zona dos glúteos e das pernas. Um voluntário apresentou perda de consciência aos 27 minutos após o início do teste; e foi rapidamente atendido e reanimado, recuperando a consciência em cerca de 5 minutos. Nesta experiência a perda de consciência do voluntário foi atribuída à estase venosa (trombose venosa) causada pela posição do corpo durante a suspensão e uma dieta inadequada antes do teste.

SEGUNDA CONFERÊNCIA INTERNACIONAL DE MÉDICOS DE RESGATE EM MONTANHA
Em 1972, no segundo Congresso Internacional de Médicos de Resgate em Montanha, realizada na Áustria, concentrou-se principalmente nas discussões sobre “Quedas com cordas e Traumatismo Cranioencefálico”  ocorridos nos Alpes austríacos entre 1955 a 1972.
Neste congresso, os especialistas citaram a morte de 10 alpinistas após permanecerem  suspensos  por uma corda depois de queda.
Os autores do estudo G Flora e H R Hölzl não encontraram nenhuma lesão que justificasse o desfecho trágico.
Nessa análise dois alpinistas morreram antes de ser resgatado, apesar de desconhecer, que eles ficaram suspensos  pouco antes de morrer, os oito restantes foram resgatados vivos, mas morreram mais tarde. Eles ficaram suspensos 30 minutos a 8 horas e a morte posterior ocorreu  30 minutos e 11 dias após o resgate.

TESTES REALIZADOS
Em 1979, o pesquisador B. A. Nelson  realizou 65 testes de suspensão em posição vertical e imobilização.
Os testes contaram com ajuda de montanhistas experientes e quatro tipos de cintos.
 Os resultados após os testes mostraram os mesmos efeitos negativos observados em outras experiências, tais como;
■dormência,
■dor intensa,
■sensação de asfixia, 
■contrações incontroláveis,
■hipotensão e taquicardia.
Em dois casos houve perda de consciência
As conclusões finais do estudo evidenciaram, mais uma vez, que a suspensão vertical por cinto pode causar a perda de consciência, sem qualquer trauma ou perda de sangue. Esta progressão do quadro clínico em indivíduos  que permaneceram inconscientes, pela redução do fluxo sanguíneo cerebral, podem  causar a morte em 4 a6 minutos.

SÍNDROME DA SUSPENSÃO INERTE
A síndrome da suspensão inerte é uma patologia que necessita de dois requisitos essenciais para sua ocorrência:
■suspensão
■e imobilidade.
A imobilidade pode ocorrer em pessoas conscientes que ficam comprometidas devido à posição suspensa inerte, ao ceder a tensão dos músculos abdominais e  também as vítimas, como conseqüência da queda ou trauma tenham ficado inconsciente.
 O sequestro de sangue nas extremidades produz uma diminuição da pré-carga do ventrículo direito, redução do débito cardíaco e diminuição da queda da pressão de perfusão cerebral. A perda de consciência pode ocorrer rapidamente, e se a síndrome progredir pode causar a morte da vítima. A rapidez do inicio dos sintomas tem componentes individuais.
 Alguns podem apresentar nas fases iniciais  sintomas da síndrome pré-síncope como: náuseas, tonturas, zumbido nos ouvidos, sudorese, perda de visão, etc..
 Esta situação pode ser compreendida no "sequestro choque hipovolêmico" (choque hemorrágico)

PREVENÇÃO
A prevenção passa a ser o elemento chave no tratamento destes acidentes.
O cinto de segurança é um sistema de segurança criado para evitar lesões por queda quando se trabalha “em altura”.
No entanto, a suspensão e imobilidade prolongada podem colocar em risco a vida do trabalhador.
A prevenção deve ser direcionada  fundamentalmente para:
■Evitar o surgimento da síndrome.
■Utilizar métodos seguros de resgate para evitar a fatalidade.

Os cintos de segurança atuais, tanto de uso esportivo como os projetados para o trabalho, são bastante cômodos e confiáveis para resistir as quedas; no entanto nenhum modelo, até o momento, pode evitar o desencadeamento de uma síndrome da suspensão inerte.
A primeira recomendação é escolher um  modelo de cinto   que se adapte anatomicamente  ao corpo e seja bem confortável como para não causar desconforto ou dor quando  estiver suspenso por muito tempo.
 O recomendável especialmente aos trabalhadores, seria provar o cinto antes de sua utilização, comprovando  sua comodidade e tamanho correto.
Obviamente, estas comprovações deveriam ser feitas simulando as condições de trabalho que será empregado, para dessa forma realizar os ajustes ou mudanças necessárias.

As experiências realizadas com cinto de segurança  demonstraram de forma contundente, que uma vítima inconsciente ou com mobilidade limitada suspensa, pode falecer em pouco tempo se não se tomarem as medidas necessárias. Uma das primeiras medidas de prevenção é a divulgação desta patologia entre os trabalhadores ou usuários de cinto, como; esportistas, e as pessoas que podem ter relação com o resgate (colegas da vítima, socorristas ou  resgatistas, médicos que costumam atender estas emergências).

É particularmente importante para evitar o agravamento dos sintomas a rapidez com que se realizem as manobras de resgate, especialmente em pessoas já inconscientes, nas quais a morte pode ser inevitável se as manobras se realizam de forma incorreta.

Diante de uma possibilidade de um eventual acidente, as simulações ou treinamentos periódicos de resgate de vítimas em suspensão, deveriam ser obrigatórios nos planos de formação profissional de trabalhadores em altura  e de esportistas que utilizam esses acessórios.

O uso correto do cinto, o conhecimento de manobras de resgate específicas e sua realização periódica são essenciais para dar uma resposta adequada diante de um acidente deste tipo.
O instrutor de resgate vertical australiano, A Sheehan, num artigo recente, descreve que existem fatores individuais que podem aumentar o risco de uma síndrome da suspensão inerte e cita uma série de recomendações aos usuários:
■ O trabalho com o emprego de cordas e suas técnicas deve ser planejadas, para que em caso de emergência a vítima possa ser resgatada imediatamente.
■Os trabalhadores devem receber treinamento e formação específica em técnicas de resgate para realizar trabalhos deste tipo.
■ Os trabalhadores não devem realizar trabalhos em altura quando apresentam fatores de risco individuais (incapacidades, doenças…) ou apresentam condições que favoreçam a aparição de uma síndrome da suspensão inerte.
■ Quando ocorrer um acidente, deve-se dar prioridade ao resgate e não se deve perder tempo em estabilizar à vítima.
■Diante da possibilidade de um acidente, os trabalhadores que utilizem sistemas de suspensão com cintos  não devem trabalhar nunca sós.
 ■Quando a mobilidade das pernas se encontra limitada, deve-se evitar permanecer suspenso  durante um período prolongado de tempo
■ Evitar resgatar às vítimas em posição vertical, e se isto é impossível, deve-se resgatar à vítima no menor tempo possível.
■ Se a vítima permanece consciente durante o resgate, tranqüilizá-la e pede que se  mantenha  as pernas, se possível, em posição horizontal.
■É conveniente durante o trabalho em suspenso,  utilizar um sistema de apoio dos pés e mover as pernas freqüentemente.

TRATAMENTO DA SÍNDROME DA SUSPENSÃO INERTE
1. Fase de Resgate
A síndrome da suspensão é uma patologia que só se desenvolve quando a vítima se encontra suspensa e imóvel.
O primeiro objetivo terapêutico é resgatar à vítima com vida. O resgate rápido se impõe diante de qualquer outra manobra.
Numerosas publicações descrevem mortes em poucos minutos do resgate (morte de resgate), depois de colocar aos acidentados em posição horizontal.
A etiopatogenia mais provável da "morte de resgate" é a sobrecarga aguda do ventrículo direito, por afluxo em massa do sangue das extremidades inferiores, quando o acidentado é colocado bruscamente em decúbito dorsal.

Para A. Sheehan e R. Dawes e as manobras de reanimação avançada que incluem oxigenoterapia, fluidoterapia, calças de medicina anti-shock(MAST) ou vestuário pneumático (PASG), etc. são impossíveis de realizar durante o resgate. Estes autores recomendam colocar às vítimas em posição horizontal o mais rapidamente, seguindo as recomendações que se seguem em pacientes em estado de choque ou com problemas na via aérea. Mas esta opinião é discutida pela maioria dos pesquisadores diante da existência de casos da “morte de resgate”, cujas causas foram enunciadas anteriormente.

Todos os autores estão de acordo em evitar a posição totalmente vertical durante o resgate. Depois do resgate, recomendam colocar à vítima em posição semi-sentada,ou agachada. Em caso de vítimas inconscientes, uma vez que a permeabilidade da via aérea esteja controlada, a posição fetal (alternativa à posição lateral de segurança) pode ser a ideal.

Recomenda-se manter esta posição  20 a 40 minutos e posteriormente passar gradualmente à posição horizontal. O objetivo desta manobra é evitar a sobrecarga aguda do ventrículo direito por afluxo em massa do sangue acumulado nas extremidades Durante todo o processo de resgate é essencial monitorar os sinais vitais e seguir as técnicas de suporte básico e avançado, segundo as recomendações do European Resuscitation Council.

2. Transporte
Diante da presença de sintomatologia (dormência das pernas, parestesias, etc) que façam suspeitar lesões associadas ou um possível agravamento, recomenda-se o traslado a um centro hospitalar dotado de Unidade de Terapia Intensiva.
• O traslado deve ser rápido.
• A vítima deve estar acompanhada em todo momento de pessoal emergência treinado em técnicas de reanimação avançada que disponham de material específico (transporte com médico).
• Se o acidente ocorreu em lugares afastados de um centro médico, verificar a possibilidade da vítima seja evacuada em helicóptero.
• Se durante o transporte até o centro médico  se a vítima apresentar hipotensão é preferível a administração de drogas vasoativas à reposição volêmica  em massa.
• É aconselhável o controle da glicemia, especialmente se a diminuição foi o desencadeante da síndrome da suspensão..
• Não se devem esquecer as possíveis patologias associadas que possa apresentar a vítima como: TCE (Traumatismos Crânio Encefálicos), traumatismos torácicos, fraturas em extremidades,  desidratação, hipotermia, etc.
• Em pacientes politraumatizados é imprescindível medicação adequada contra dor  e correta imobilização das fraturas.

3. Tratamento hospitalar
Se após o exame  inicial no hospital, se o estado da vítima apresentar possível agravamento é  norma colocar na UTI para monitorar os sinais vitais e tratar patologias associadas que possam comprometer a vida do paciente: insuficiência renal por rabdomiólise (lesão de músculo), politraumatismos, etc.

Fonte: “Síndrome del arnés”,  Trauma de la suspensión;  M. Avellanas Chavala (Servicio de Medicina Intensiva. Hospital San Jorge. Huesca), D. Dulanto Zabala (Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de Basurto. Bilbao), SEMAC (Sociedad Española de Medicina y Auxilio en Cavidades)

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posted by ACCA@10:54 AM

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