Enfermeira aplica insulina em vez de vacina contra gripe

Cinquenta funcionários do Hospital Municipal de Maringá receberam, por engano, doses de insulina na manhã de quinta-feira (28 de abril). Eles deveriam receber vacina contra a gripe, mas a enfermeira responsável pelo procedimento pegou a caixa errada da geladeira onde os medicamentos são mantidos.  

Segundo a prefeitura de Maringá, a insulina e a vacina contra a gripe são mantidas na mesma geladeira. A enfermeira responsável pela vacinação dos funcionários do hospital se confundiu com as embalagens e aplicou a substância errada nos colegas e nela própria. A aplicação das vacinas começou às 9h, e o erro foi constatado por volta das 10h.

Ainda de acordo com a administração municipal, a falha foi identificada pela própria servidora logo após a aplicação. Ela está grávida e também aplicou insulina em si mesma. Conforme a prefeitura, a mulher alegou ter confundido as embalagens, que, para ela, são parecidas.

INTERNAMENTO

Ao constatar o erro, os funcionários que foram “vacinados” com insulina receberam uma injeção de glicose. Para evitar problemas, todos foram internados sob observação durante a quinta‑feira, e foram liberadas no final da noite. Nenhum deles teve complicações em decorrência do erro, segundo a prefeitura.

Segundo a prefeitura, apesar do acidente, o atendimento no hospital não deve ser prejudicado, visto que em média 100 funcionários trabalham por turno.  

INSULINA

A insulina é um hormônio responsável por reduzir a taxa de glicose no sangue, e é usada como medicamento para pessoas que sofrem de diabete. Quando tomada sem necessidade, ela causa hipoglicemia – os sintomas são tontura, dificuldades de fala e até mesmo perda de consciência.

SINDICÂNCIA É ABERTA

O caso será investigado pela comissão de Recursos Humanos da secretaria de Saúde e pelo Conselho Regional de Enfermagem (Corem). Fonte: Gazeta do Povo - 28/04/2016

Comentário:

ERRO: EFEITO DOMINÓ

Para os pesquisadores, muitas são as condições que favorecem os erros no âmbito hospitalar. Há uma interdependência entre os profissionais e cada um acredita que o outro fez sua parte.

O farmacêutico acredita que o médico prescreveu o remédio certo; quem o prepara acredita que o farmacêutico já fez a triagem; a área de enfermagem, que administra a droga, não faz a dupla checagem, pois crê que quem preparou confirmou todos os itens (medicamento correto, dose, hora e paciente). Até que o erro é detectado. A partir daí, surge uma grande pressão para se descobrir o culpado.

Quem é o culpado? Certamente não é um único indivíduo. A falha é de todo um processo. A boa notícia é que já existem várias ferramentas que, se não coíbem por completo, minimizam muito a chance de erro.

Atualmente, alguns hospitais brasileiros, seguindo tendência mundial, têm procurado empresas certificadoras para a avaliação de suas rotinas e seguido modelos em busca de mais segurança.

Para evitar erros de medicação, por exemplo, são usadas várias estratégias. Desde trancar as drogas mais envolvidas em erros em um cofre -só pessoas autorizadas têm a senha- até personalizar o remédio desde a farmácia do hospital, com o nome do paciente, posologia e horários.

No leito, a enfermagem checa todos os dados. Os pacientes usam pulseiras com um código de barras onde as informações são rechecadas.

Evitar a operação de membros errados é outra preocupação. As recomendações internacionais são para que os pacientes já cheguem ao centro cirúrgico com o local da cirurgia demarcado.

O médico checa, o enfermeiro pergunta e o paciente-antes de ser anestesiado-confirma o membro a ser operado. Parece exagero, mas não é. Nos EUA, do total de eventos que acabam em morte ou lesões sérias nos hospitais, 13,1% são cirurgias em local errado.

PROCEDIMENTOS

No Brasil, não existem normas claras que obriguem os hospitais a notificar as falhas ou a investirem na segurança do paciente. Impera a cultura de ocultar problemas para evitar punições.

Outro erro, na avaliação do médico Allen Kachalia, professor-assistente de medicina da Harvard Medical School; “Começar a falar dos nossos erros faz com que outras pessoas aprendam com eles e deixem de cometê-los".

Para impedir que mais Stephanies, Helenas e Verônicas morram por erros evitáveis, seria salutar que mais pessoas o escutassem. Fonte: @ZR, Folha de São Paulo - 12 de dezembro de 2010