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terça-feira, setembro 16, 2014

Falha humana:Erro na medicação

Stephanie, 12, de São Paulo, morreu após receber vaselina em vez de soro na veia. O mesmo fim teve Helena, 3, de Andira (SP), após tomar uma injeção de ampicilina sódica diluída em cloreto de potássio em vez de água destilada. Verônica, 31, do Rio, foi operada no lado esquerdo do cérebro, quando a cirurgia deveria ser no lado direito. Também morreu.

ERROS SÃO MAIS COMUNS DO QUE IMAGINAM
Chocantes, casos de erros dentro do ambiente hospitalar, seja ele público ou privado, são mais comuns do que se pensa. Só nos EUA, 98 mil mortes ocorrem todos os anos por erros evitáveis cometidos por médicos ou pela área da enfermagem. No mundo, estimativas da OMS dão conta de que as mortes anuais cheguem a 5 milhões.
Embora não haja estatísticas semelhantes no Brasil, supõe-se uma realidade parecida. Pesquisa feita em 2007 em um hospital público na zona sul de São Paulo notificou 440 erros no período de um ano.
Falhas de medicação responderam por quase um quinto dos casos. Entre eles, troca de remédio do paciente, medicação certa em paciente errado e erros de dose.

ERRO: EFEITO DOMINÓ
Para os pesquisadores, muitas são as condições que favorecem os erros no âmbito hospitalar. Há uma interdependência entre os profissionais e cada um acredita que o outro fez sua parte.
O farmacêutico acredita que o médico prescreveu o remédio certo; quem o prepara acredita que o farmacêutico já fez a triagem; a área de enfermagem, que administra a droga, não faz a dupla checagem, pois crê que quem preparou confirmou todos os itens (medicamento correto, dose, hora e paciente). Até que o erro é detectado. A partir daí, surge uma grande pressão para se descobrir o culpado.
Quem é o culpado? Certamente não é um único indivíduo. A falha é de todo um processo. A boa notícia é que já existem várias ferramentas que, se não coíbem por completo, minimizam muito a chance de erro.
Atualmente, alguns hospitais brasileiros, seguindo tendência mundial, têm procurado empresas certificadoras para a avaliação de suas rotinas e seguido modelos em busca de mais segurança.
Para evitar erros de medicação, por exemplo, são usadas várias estratégias. Desde trancar as drogas mais envolvidas em erros em um cofre -só pessoas autorizadas têm a senha- até personalizar o remédio desde a farmácia do hospital, com o nome do paciente, posologia e horários.
No leito, a enfermagem checa todos os dados. Os pacientes usam pulseiras com um código de barras onde as informações são rechecadas.
Evitar a operação de membros errados é outra preocupação. As recomendações internacionais são para que os pacientes já cheguem ao centro cirúrgico com o local da cirurgia demarcado.
O médico checa, o enfermeiro pergunta e o paciente-antes de ser anestesiado-confirma o membro a ser operado. Parece exagero, mas não é. Nos EUA, do total de eventos que acabam em morte ou lesões sérias nos hospitais, 13,1% são cirurgias em local errado.

PROCEDIMENTOS
No Brasil, não existem normas claras que obriguem os hospitais a notificar as falhas ou a investirem na segurança do paciente. Impera a cultura de ocultar problemas para evitar punições.
Outro erro, na avaliação do médico Allen Kachalia, professor-assistente de medicina da Harvard Medical School; “Começar a falar dos nossos erros faz com que outras pessoas aprendam com eles e deixem de cometê-los".
Para impedir que mais Stephanies, Helenas e Verônicas morram por erros evitáveis, seria salutar que mais pessoas o escutassem. Fonte: Folha de São Paulo - 12 de dezembro de 2010 

Artigo publicado
Menina morreu em hospital após receber medicação errada na veia
http://zonaderisco.blogspot.com.br/2010/12/menina-morreu-em-hospital-apos-receber.html

Comentário:
É muito comum em hospital, principalmente no pronto-socorro,  o erro por falha de checagem  do paciente e da medicação prescrito pelo médico. Presenciei num pronto-socorro de um renomado hospital em São Paulo, o enfermeiro entrou no box de um paciente, eu estava ao lado em outro box,  para aplicar uma injeção.  O acompanhante do paciente perguntou; Por que iria aplicar a injeção se o médico não mencionou? O enfermeiro percebeu o erro. Ele tinha entrado no box errado.

No mesmo pronto-socorro, meu pai estava com ferida na pele (lesão da pele, úlcera de pressão) a enfermeira pegou na farmácia uma pomada para aplicar, era americana, enquanto ela começou a passar na lesão, li na bula que estava sem tradução, que alertava que não poderia passar em ferida. Avisei a enfermeira. A pomada era para evitar a lesão. Como o hospital liberou o uso de um medicamento estrangeiro sem que a bula fosse traduzida?
Como disse o médico Allen Kachalia; “Começar a falar dos nossos erros faz com que outras pessoas aprendam com eles e deixem de cometê-los".
Também o especialista de segurança em processo industrial,  Trevor A. Kletz, escreveu no livro What Went Wrong?, da importância da discussão dos detalhes dos acidentes ocorridos  e os ensinamentos que deles poderiam ser tomados com intuito de transmitir as equipes de projeto e de operação. Mostrar o que houve de errado no passado e sugerir como acidentes similares podem ser prevenidos no futuro.

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posted by ACCA@11:06 AM

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