Falha humana:Erro na medicação
Stephanie,
12, de São Paulo, morreu após receber vaselina em vez de soro na veia. O mesmo
fim teve Helena, 3, de Andira (SP), após tomar uma injeção de ampicilina sódica
diluída em cloreto de potássio em vez de água destilada. Verônica, 31, do Rio,
foi operada no lado esquerdo do cérebro, quando a cirurgia deveria ser no lado
direito. Também morreu.
ERROS
SÃO MAIS COMUNS DO QUE IMAGINAM
Chocantes,
casos de erros dentro do ambiente hospitalar, seja ele público ou privado, são
mais comuns do que se pensa. Só nos EUA, 98 mil mortes ocorrem todos os anos
por erros evitáveis cometidos por médicos ou pela área da enfermagem. No mundo,
estimativas da OMS dão conta de que as mortes anuais cheguem a 5 milhões.
Embora
não haja estatísticas semelhantes no Brasil, supõe-se uma realidade parecida.
Pesquisa feita em 2007 em um hospital público na zona sul de São Paulo notificou
440 erros no período de um ano.
Falhas
de medicação responderam por quase um quinto dos casos. Entre eles, troca de
remédio do paciente, medicação certa em paciente errado e erros de dose.
ERRO:
EFEITO DOMINÓ
Para
os pesquisadores, muitas são as condições que favorecem os erros no âmbito
hospitalar. Há uma interdependência entre os profissionais e cada um acredita
que o outro fez sua parte.
O
farmacêutico acredita que o médico prescreveu o remédio certo; quem o prepara
acredita que o farmacêutico já fez a triagem; a área de enfermagem, que
administra a droga, não faz a dupla checagem, pois crê que quem preparou
confirmou todos os itens (medicamento correto, dose, hora e paciente). Até que
o erro é detectado. A partir daí, surge uma grande pressão para se descobrir o
culpado.
Quem
é o culpado? Certamente não é um único indivíduo. A falha é de todo um
processo. A boa notícia é que já existem várias ferramentas que, se não coíbem
por completo, minimizam muito a chance de erro.
Atualmente,
alguns hospitais brasileiros, seguindo tendência mundial, têm procurado
empresas certificadoras para a avaliação de suas rotinas e seguido modelos em
busca de mais segurança.
Para
evitar erros de medicação, por exemplo, são usadas várias estratégias. Desde
trancar as drogas mais envolvidas em erros em um cofre -só pessoas autorizadas
têm a senha- até personalizar o remédio desde a farmácia do hospital, com o
nome do paciente, posologia e horários.
No
leito, a enfermagem checa todos os dados. Os pacientes usam pulseiras com um
código de barras onde as informações são rechecadas.
Evitar
a operação de membros errados é outra preocupação. As recomendações
internacionais são para que os pacientes já cheguem ao centro cirúrgico com o
local da cirurgia demarcado.
O
médico checa, o enfermeiro pergunta e o paciente-antes de ser
anestesiado-confirma o membro a ser operado. Parece exagero, mas não é. Nos
EUA, do total de eventos que acabam em morte ou lesões sérias nos hospitais,
13,1% são cirurgias em local errado.
PROCEDIMENTOS
No
Brasil, não existem normas claras que obriguem os hospitais a notificar as
falhas ou a investirem na segurança do paciente. Impera a cultura de ocultar
problemas para evitar punições.
Outro
erro, na avaliação do médico Allen Kachalia, professor-assistente de medicina
da Harvard Medical School; “Começar a falar dos nossos erros faz com que outras
pessoas aprendam com eles e deixem de cometê-los".
Para
impedir que mais Stephanies, Helenas e Verônicas morram por erros evitáveis,
seria salutar que mais pessoas o escutassem. Fonte:
Folha de São Paulo - 12 de dezembro de 2010
Artigo publicado
Menina morreu em hospital após receber medicação errada na veia
http://zonaderisco.blogspot.com.br/2010/12/menina-morreu-em-hospital-apos-receber.html
Comentário:
É muito comum em hospital, principalmente no pronto-socorro,
o erro por falha de checagem do paciente e da medicação prescrito pelo médico.
Presenciei num pronto-socorro de um renomado hospital em São Paulo, o
enfermeiro entrou no box de um paciente, eu estava ao lado em outro box, para aplicar uma injeção. O acompanhante do paciente perguntou; Por que
iria aplicar a injeção se o médico não mencionou? O enfermeiro percebeu o erro.
Ele tinha entrado no box errado.
No mesmo pronto-socorro, meu pai estava com ferida na pele (lesão
da pele, úlcera de pressão) a enfermeira pegou na farmácia uma pomada para
aplicar, era americana, enquanto ela começou a passar na lesão, li na bula que
estava sem tradução, que alertava que não poderia passar em ferida. Avisei a
enfermeira. A pomada era para evitar a lesão. Como o hospital liberou o uso de um
medicamento estrangeiro sem que a bula fosse traduzida?
Como disse o médico Allen Kachalia; “Começar a
falar dos nossos erros faz com que outras pessoas aprendam com eles e deixem de
cometê-los".
Também o especialista de segurança em processo industrial, Trevor A. Kletz, escreveu no livro What Went
Wrong?, da importância da discussão dos detalhes dos acidentes ocorridos e os ensinamentos que deles poderiam ser
tomados com intuito de transmitir as equipes de projeto e de operação. Mostrar
o que houve de errado no passado e sugerir como acidentes similares podem ser
prevenidos no futuro.
Marcadores: acidente, responsabilidade civil, saúde
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