Erro Humano:Paciente morreu em câmara de radiação

ERRO HUMANO

"As conclusões do processo de averiguações apontam para a ocorrência de um erro humano na programação do equipamento utilizado no tratamento de fototerapia", refere um comunicado enviado à agência Lusa.

No mesmo comunicado, o hospital acrescenta que, "atendendo à gravidade do sucedido", a comissão executiva desencadeou "de imediato" um processo de identificação de medidas suplementares que possam obstar a ocorrência de novos erros.

Diz ainda que a Comissão Executiva transmitiu às autoridades competentes as conclusões do processo de averiguações que abriu, "tendo tomado todas as diligências necessárias, nomeadamente no âmbito disciplinar".

O hospital "lamenta profundamente" a morte da paciente e manifesta "total disponibilidade" para apoiar a família.

PACIENTE

Rosa Cunha, de 61 anos, morreu este mês depois de ter sido submetida a um excesso de radiações no Hospital de Braga, onde há sete anos fazia fototerapia para tratar um problema de pele.

Na semana passada, após mais uma sessão de tratamento, a doente começou a queixar-se que se sentia muito quente, apresentando o corpo coberto de bolhas.

Regressou ao Hospital de Braga e foi imediatamente transferida para a Unidade de Queimados do Hospital de S. João, no Porto, onde acabaria por morrer.

Segundo fonte da família, a doente terá sido submetida a radiações durante 20 minutos, quando o tempo correcto seria de apenas cinco.

RESPONSABILIDADE

O Hospital de Braga, cidade de Braga, Portugal, assumiu o "erro humano" na programação do equipamento utilizado no tratamento de fototerapia de uma mulher de 61 anos, que acabou por morrer poucos dias após o tratamento.

A Inspecção-Geral das Actividades em Saúde também já abriu um processo para apurar responsabilidades e definir eventuais medidas para evitar que no futuro venha a ocorrer um caso do género.

"É, obviamente, uma situação que não se pode repetir", referiu fonte do Ministério da Saúde.

De acordo com o que se vier a apurar, poderá ser instaurado um processo de natureza disciplinar ou então ser feita uma participação ao Ministério Público.

Font: Correio da Manhã – Portugal, 26 de Outubro de 2012

Comentário: O que é fototerapia?

Fototerapia é a modalidade terapêutica que aplica exposições repetidas e controladas de radiação ultravioleta para alterar a fisiologia cutânea de modo a induzir a regressão ou controlar a evolução de diversas dermatoses.           

Pode ser feita aplicação de radiação ultravioleta A (UVA) ou ultravioleta B (UVB) em uma cabine fechada. A radiação ultravioleta A é feita em combinação com fotossensibilizantes, modalidade conhecida como terapia PUVA (associação de psoraleno com UVA). Já a radiação ultravioleta B pode ser aplicada de forma isolada, não sendo necessário o uso de medicações fotossensibilizantes.

É utilizada para tratar diversas doenças de pele como psoríase, vitiligo, linfoma cutâneo de células T, dermatite atópica, alopecia universal, prurigo nodular, prurido de causa renal, esclerodermia e além de outras dermatoses. Cada paciente e doença requer um número de sessões de tratamento. Geralmente são necessários 2 a 3 sessões por semana por um período de tempo variado.

A terapia PUVA foi desenvolvida originalmente na década de 40 para tratar vitiligo e o uso de ultravioleta B de banda estreita (radiação com comprimento de onda definido entre 311-312 nm) surgiu como terapêutica promissora para aqueles pacientes que não podem fazer uso da medicação fotossensibilizante como crianças, portadores de doenças hepáticas ou renais. Antes de iniciar a fototerapia o paciente deve ser avaliado quanto à sua função hepática, renal, oftalmológica, além de exame dermatológico minucioso para evidenciar dermatoses concomitantes.Fonte: Hospital Albert Sabin

Por que as pessoas erram?

A falha humana ocorre por algumas causas básicas:

■Falha de atenção  - Descuido, imperícia ou cansaço

■Falha de previsão – Falta de planejamento

■Falha de análise – Falta de considerar todas as variáveis e consequências

■Falha psicológica – Esta última é voltada mais à questão de erros por interpretações, medos, arrogância, retaliação, stress, teimosia, crenças e “achismos” de toda espécie.

■Falha funcional – Patologias que interferem no uso de nossas faculdades biológicas.

■Falha julgamento – Excesso de parâmetros para análise em curto espaço de tempo ou falta de conhecimento necessário à tomada de decisão

■Falha processual – Descompassos e lacunas nas diretrizes operacionais que induzem a erro ou acidentes

■ Falha de competência – Falta de conhecimento, experiência ou capacitação intelectual

Porque as pessoas erram se executam a mesma função e conhecem bem suas atividades? Talvez conhecem tudo ou julgam conhecer  tudo ou se acostumaram a testar os limites de segurança? Ou executam as funções ligando o piloto automático (excesso de confiança)? Uma hora o fator X aparece e os fatores adversos se convergem provocando erros e acidentes.  O que podemos fazer para corrigir o erro? Como evitar que isso ocorra no futuro?  Voltamos às causa básicas de falhas.